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Unnötige Klageverfahren im SGB XI – Plädoyer für eine Spezialisierung

„Unnötige Klageverfahren im SGB XI – Plädoyer für eine Spezialisierung“

Der gesetzliche Rahmen

Mit der Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 haben sich neue juristische Arbeitsfelder aufgetan. Hinzu kommt, dass diese Arbeitsfelder ständig neu formuliert und mit Inhalten ausgestattet werden. Das ist zunächst nichts Neues und geschieht im Recht allerorts. Im Sozialversicherungsrecht geschieht dieses gegenwärtig jedoch so schnell, dass es vielen Rechtsanwälten nicht gelingt, inhaltlich Schritten halten zu können, was am Beispiel des Pflegeversicherungsrechts (SGB XI) deutlich gemacht werden soll.

Die Gesetzgebung formuliert global: Pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind nach §14 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Nach §  14 Abs. 4 SGB XI sind dabei die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen in der Pflege den Bereichen Körperpflege, Mobilität und Ernährung zugeordnet. Neben diesen drei Bereichen, der so genannten Grundpflege, gehören zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen auch Tätigkeiten aus dem Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung. Die Hilfe zu diesen Verrichtungen besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (§14 Abs. 3 SGB XI).

Für die Gewährung von Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz sind pflegebedürftige Personen im Sinne des §14 SGB XI einer von drei Pflegestufen zuzuordnen.

  •  Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige), die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen – mindestens 90 Minuten, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.
  •  Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige), die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen – mindestens drei Stunden ,mit einem Anteil der Grundpflege von mindestens zwei Stunden
  •  Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige), die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen – mindestens fünf Stunden mit einem Anteil der Grundpflege von mindestens vier Stunden

Auf diese Regelungen ergänzende Normierungen wie zum Beispiel zusätzliche Betreuungsleistungen und erhöhte Leistungen bei Härtefällen soll hier nicht weiter eingegangen werden.

Um eine Pflegestufe entsprechend der beschriebenen Parameter zu erlangen, muss ein Antragsverfahren durch den Bedürftigen oder seinen Bevollmächtigten gegenüber der eigenen Pflegekasse eingeleitet werden. Es erfolgt dann eine Überprüfung der bestehenden Funktions- und Fähigkeitsstörungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK).

Die Pflegebegutachtung hat dabei nach den Pflegebedürftigkeitsrichtlinien zu erfolgen, um eine Einheitlichkeit und Vergleichbarkeit der Bewertung sicherzustellen. Die Richtlinie regeln die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit (§14 SGB XI) und der Pflegestufen (§15 SGB) sowie das Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (§18 SGB XI). Sie gelten unabhängig davon, ob im häuslichen oder stationären Bereich gepflegt werden soll. Die Richtlinien sind für die Pflegekassen (§46 SGB XI) sowie für die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) verbindlich (§213 SGB V).

Insbesondere prüfen die Gutachter des MDK

  •  das Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit
  •  das Vorliegen einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz (§  45a SGB XI)
  •  und geben eine Empfehlung zur Pflegestufe ab. Außerdem schlagen sie Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation vor und formulieren Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan.

Wenn im Ergebnis der medizinischen Begutachtung keine oder keine höhere Pflegestufe ermittelt werden konnte, kommt es zu einer Ablehnung des gestellten Antrags auf Einstufung resp. Höherstufung der Pflegestufe. Der Antragssteller hat dann die Möglichkeit innerhalb eines Monats Widerspruch einzulegen. Das ist schriftlich aber auch mündlich bei der Pflegekasse möglich. Es erfolgt sodann eine Widerspruchsbegutachtung. Wenn es zu einer inhaltlichen Bestätigung des Vorgutachten kommt – was sehr häufig der Fall ist –, wird das Widerspruchsverfahren an die Widerspruchsausschuss (§  85 Abs. 2 Nr. 2 SGG, §36a SGB IV) der jeweiligen Pflegekasse weitergeleitet. Ebenfalls sehr häufig weist der Widerspruchsausschuss den Widerspruch als unbegründet zurück und erlässt einen Widerspruchsbescheid. Das ist der formalrechtliche Werdegang, den jeder Antragssteller in den meisten Fällen eigenständig begleitet.

Ab Zugang des Widerspruchsbescheides hat der Antragssteller die Möglichkeit innerhalb eines Monats Klage bei dem zuständigen Sozialgericht einzureichen. An diesem Punkt  suchen viele Antragssteller einen juristischen Beistand auf, zumeist durch Rechtsanwälte, die dieses Klageverfahren inhaltlich begleiten sollen.

Zwar ist gegenüber dem Sozialgericht eine Klagebegründung nicht zwingend erforderlich, aber ohne sie wäre ein Verfahren recht aussichtslos. Diese Klagebegründung müsste inhaltlich einen Fehler bei der Begutachtung durch den MDK darlegen und beschreiben, welche Parameter nicht berücksichtigt oder falsch gewertet worden sind. Selbstverständlich kann sich eine Klage auch auf Verfahrensfehler gründen, doch kommen diese wegen des stark formalisierten Verfahrens bei den Pflegekassen und dem MDK kaum vor.

Die Realität vor Gericht

Ab dem Schritt zum Gericht ist entscheidend, welche Kanzlei und welcher Rechtsanwalt durch die Antragssteller aufgesucht worden ist. Auf Grund unserer langjährigen Erfahrung in der Pflegebegutachtung und der Vertretung vor Sozialgerichten hat sich gezeigt, dass viele Klagen inhaltlich unberechtigt erhoben werden oder an den tatsächlichen Ansatzpunkten vorbeigehen. Damit verursachen sie im Grunde nur einen volkswirtschaftlichen Schaden. Dies beruht regelmäßig schon auf mangelnden Kenntnissen des Anwalts im SGB XI und fast sicher auf der fehlenden Fähigkeit, eine eigene pflegefachliche Einschätzung der Pflegebedürftigkeit vorzunehmen.

Zum ersten Aspekt, der Unkenntnis des SGB XI. Es gibt Klagebegründungen, die sind inhaltlich nicht fundiert und zeigen Unkenntnis der Gesetzgebung gemäß den vorher beschriebenen Begutachtungsrichtlinien (Bri 2009)auf.

So liest man:

„ Bei der Würdigung der Arztbesuche werden die durch den Kläger benannten Zahnarztbesuche nicht beachtet“ 

Die Parameter, wann ein Hilfebedarf bei Verlassen des Hauses anerkannt wird, scheint dieser Anwalt nicht zu kennen. Zitat:

15. Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung: Wege außerhalb der Wohnung können nur selten im Rahmen der Pflegezeitbemessung anerkannt werden. Anerkannt werden Wege zum Aufsuchen von Ärzten zu therapeutischen Zwecken oder die Inanspruchnahme vertragsärztlich verordneter Therapien, wie zum Beispiel Dialysemaßnahmen, onkologische oder immunsuppressive Maßnahmen, physikalische Therapien, Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, podologische Therapie. Ein Hilfebedarf beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung ist zu berücksichtigen, wenn dieser regelmäßig (mindestens einmal pro Woche) und auf Dauer (voraussichtlich mindestens 6 Monate) anfällt.“ (Nr. 15 Begutachtungs-RL)

Zumindest der letzte Satz ist eigentlich Basiswissen und ergibt sich schon aus §14 SGB XI. Die Begutachtungsrichtlinie muss man dazu noch nicht einmal kennen.

Aber wenn man schon bei der Mobilität ist, werden Wege ins Wohnzimmer, Spaziergänge außer Haus und Vergleichbares als anrechenbarer Hilfsbedarf angegeben. Deren pflegerischer Sinn, ihre Notwendigkeit für das Wohlergehen des Pflegebedürftigen sollen in keiner Weise in Abrede gestellt werden, aber solange sie nicht der Erfüllung irgendeiner Verrichtung aus den genannten vier Bereichen dienen, kann nach der klaren Wertung des Gesetzgebers keine Anrechnung erfolgen.

Weiter liest man:

Wie kann die Alterskompetenz nicht erheblich eingeschränkt sein, wenn jeder Schritt des Klägers sehr große Schmerzen bereitet, ihr freihändiges Stehen nicht möglich ist und die Klägerin Treppen nur mühsam und unter Schmerzen bewältigen kann.“

Schade nur, dass es keine gesetzlich definierte Alterskompetenz gibt. Die Alterskompetenz heißt in der gesetzlichen Definierung „Alltagskompetenz“ und wurde von dem Rechtsvertreter nicht korrekt wiedergegeben. Wenn der Kläger in keiner Weise gemäß den Items der §§45a SGB XI geistig retardiert ist, dann kann es gutachterlich auch nicht anders gewertet werden.

Darüber hinaus sind Stufen für den Keller, der Waschküche sowie zum Hof und Garten, entsprechend der Begutachtungsrichtlinien des SGB XI nicht berücksichtigungsfähig, weil sie nicht pflegerelevant sind.

Anderorts werden Argumente wie Gardinen waschen, Kühlschrank reinigen etc. meist als pflegerischer Hilfsbedarf mit angegeben. Zweifelsohne handelt es sich um Pflege, aber nicht im Sinne der Grundpflege und ist daher unter den hauswirtschaftlichen Verrichtungen zu berücksichtigen.

Ganz ähnlich gelagert sind folgende Aussagen:

„Nicht berücksichtigt wurde als Hilfsbedarf für den Bereich der Ernährung, dass dem Kläger auf Grund seiner beschriebenen Erkrankungen gesonderte und aufwendige Schonkost bereitet werden muss.“

Hier hätte ein Blick in die Begutachtungsrichtlinie (siehe dort unter Pkt. 8 und 9) schnell Klarheit geschafft, steht dort doch eindeutig, dass nur der unmittelbar letzte Schritt vor der Nahrungsaufnahme und die Nahrungsaufnahme selber zum Bereich der Ernährung gehören.

Und mit schöner Regelmäßigkeit tauchen Ausführungen auf über „Katze füttern“, „zur Bank gehen“. Dies alles ist nicht relevant. Dazu muss man sich nur §14 Abs. 4 SGB XI durchlesen und einmal begriffen haben, dass dieser Katalog abschließend ist.

Dass Pflegekassen und Krankenkassen – auch wenn sie erstaunlich ähnlich heißen – zwei unterschiedliche Körperschaften des öffentlichen Rechts sind, scheint sich auch noch nicht überall herumgesprochen zu haben. Jede Form von Medikamentengabe, Verbände anlegen, Anziehen von Stützstrümpfen oder Injektion fällt unter die Behandlungspflege nach SGB V. Sie gleichzeitig als Hilfsbedarf anzurechnen würde einer Doppeltbezahlung gleichkommen, denn die Krankenkasse zahlt schließlich für den Einsatz des Pflegedienstes. Gleichwohl wird dieser Punkt in vielen Klagebegründungen sehr detailliert beschrieben, ändert aber an den Entscheidungen der Zeitkorridore der Pflegebedürftigkeitsrichtlinien nichts. Erkennbar ist dieser Fehler häufig schon daran, dass die Krankenkasse verklagt wird – statt die eigentlich richtige Pflegekasse. Immerhin, dieser Fehler kann prozessual recht einfach geheilt werden.

Stichwort Zeitkorridore: Sie sind zweifelsohne nicht verbindlich, aber möchte man mehr Minuten erhalten, als der MDK in seinem Gutachten anerkannt hat, muss man dem Gericht schon irgendwelche Anhaltspunkte dafür bieten, warum. Nur zu behaupten, die dort angegebene Zeit reiche nicht aus, ist wenig prozessförderlich. da reicht es dann auch nicht aus, zu argumentieren

Dass ein Wasserlassen in dem von der Begutachtungsrichtlinie vorgesehenen Zeitkorridor von 2-3 Minuten nicht absolviert werden kann, sollte sich eigentlich jedermann erschließen“.

Tut es aber nicht, denn das Wasserlassen ist im Regelfall wirklich in dieser Zeit abgeschlossen. Was allerdings verkannt wird ist, dass mit Wasserlassen etwas anderes gemeint ist, als mit demToilettengang. Der dauert in der Tat länger, gewährt aber für den begleiteten Weg zur Toilette, für das Richten der Kleidung, für Vorlagenwechsel, ggf. auch für eine Teilkörperwäsche zusätzliche Hilfsminuten. Gerade dieses Missverständnis beruht darauf, dass einem Rechtsanwalt regelmäßig jegliche Kenntnisse von Pflegeabläufen fehlen.

Interdisziplinarität

Dass ein Anwalt in aller Regel über kein pflegefachliches Wissen verfügt, kann ihm sicher nicht vorgeworfen werden. Nur die wenigsten Anwälte waren oder sind gleichzeitig Pflege(fach)kräfte. Und selbst wenn sie es sind, erwarten ihre Mandanten von ihnen zuförderst eine rechtliche Vertretung. Es würde eine nicht unerhebliche Irritation im Mandant-Anwalt-Verhältnis darstellen, wenn dieser seinen Mandaten Arme und Beine heben und strecken lassen und Rumpfbeugen machen lassen würde, nur um festzustellen, ob dieser sich noch Hose und Pulli anziehen kann. Dies darf durchaus als eine Entlastung der Anwaltschaft verstanden werden, bei aller hier geäußerten Kritik. Gleichwohl: Besitzt der Anwalt grundlegende pflegerische Kenntnisse und setzt er diese in Form gezielter Fragen ein, so wissen dies seine Mandanten durchaus zu schätzen. Dass das subjektive Empfinden von Hilfsbedürftigkeit weit früher beginnt, als die zuvor genannten Kriterien des SGB XI ist bekannt. Anders als 1995 durch die Politik kommuniziert wird das Risiko der Pflegebedürftigkeit gerade eben nicht vollkommen abgesichert. Kommt aber der Anwalt auf Grund eigener Urteilsfindung zum Ergebnis, dass eine (höhere) Pflegestufe nicht vorliegt, fällt es seinem Mandanten deutlich einfacher, den ablehnenden Bescheid der Pflegekasse zu akzeptieren. Und nebenbei werden ihm die Kosten eines sozialgerichtlichen Verfahrens erspart, die immerhin bei durchschnittlich 355,- € liegen – wenn denn der Anwalt nicht über eine Vergütungsvereinbarung noch höhere Sätze abrechnen würde.

Doch zurück zum Handwerkszeug der Juristen: Der Umstand, dass Rechtsbeistände die Begutachtungsrichtlinie nicht ausreichend kennen und würdigen, lässt berechtigt den Kopf schütteln. Dem kann nicht der Amtsermittlungsgrundsatz entgegengehalten werden, der jede noch so abwegige Argumentation folgenlos bleiben lässt. Denn es ist im Sozialrecht – anders als im Zivilrecht – ja Aufgabe des Gerichts, den wahren Sachverhalt zu ermitteln und die daraus richtigen rechtlichen Schlüsse zu ziehen. Aber der Amtsermittlungsgrundsatz wurde nicht dazu geschaffen, Anwälten das Recherchieren und Nachdenken zu ersparen. Er dient alleine dem Ausgleich eines prozessualen Ungleichgewichts und der Notwendigkeit, den wahren Sachverhalt zu erforschen. Rechtsanwälte haben als Organ der Rechtspflege bei Wahrung ihrer Parteilichkeit(!) immer auch eine Prozessförderungspflicht. Sie haben dem Gericht im Sinne einer schnellen und effektiven Lösung der Angelegenheit zuzuarbeiten. Ignoriert man diese Aufgabe, macht sich die Anwaltschaft im Sozialprozess selber entbehrlich.

Darüber hinaus: Eine Klage zu erheben bedeutet für viele Antragssteller einen letzten Weg zu gehen, er beinhaltet Hoffnungen auf Leistungen und Erfolg der Klage. Dann aber wäre es nur fair, seinem Mandanten mitzuteilen, ob man sich mit der inhaltlichen Materie des SGB XI auskennt oder nur aus Mandantenmangel diese Klage führt. Eine gute Rechtsberatung zeichnet aus, dass bei bestehender Unkenntnis auf andere, spezialisierte Anwälte verweisen wird, statt ein Verfahren einzuleiten, dessen Ausgang schon in der Klagebegründung klar zu sehen ist.

Die Sozialgerichte sind mit Klageverfahren massiv überlastet, es entstehen zum Teil erhebliche Wartezeiten, die bei detailliertem Sachverstand reduziert werden könnten.

Schlussfolgerung

Was folgt aus alledem: Pflegerversicherungsrechtliche Verfahren sind keine Massensachen wie Abmahnungen gegen Markenrechtsverletzungen im Internet. Jedes Verfahren ist einmalig und bedarf gesonderter Betrachtung. Alleine dieses rechtfertigt die im Pflegeversicherungsrecht durch die Gerichte regelmäßig anerkannte Gebührenerhöhung um 20%.

Pflegeversicherungsrechtliche Angelegenheiten sind daher im Regelfall keine Verfahren, die jeder Anwalt machen kann. Eine effektive Rechtsvertretung setzt mehr Hintergrundwissen voraus, als von der Universitätsbank mitgebracht wird. Dies erlangt ein Anwalt nur durch eine Spezialisierung zumindest auf den Bereich des Sozialrechtes oder durch eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und -sachverständigen. Sie vermitteln ihm das Fachwissen, das er nicht hat oder das zu ermitteln ihm verwehrt ist. Pflegesachverständige und -berater sind selber gestandene Pflegekräfte. Dass muss gegenüber den Ratsuchenden klar kommuniziert werden. Alternativ bietet sich die Zusammenarbeit mit Beratungskräften von Heimen und ambulanten Pflegediensten an, wobei hier Vorsicht geboten ist, da diese ein eigenes Interesse an einer Höherstufung haben und daher den tatsächlichen Hilfsbedarf regelmäßig zu hoch einschätzen.

Neuland, das hier betreten wird? Mitnichten, kaum ein Anwalt im Baurecht arbeitet ohne engen Kontakt zu einem kooperierenden Architekten, kaum ein im Arztrecht tätiger Anwalt ohne kurzen Draht zu befreundeten Ärzten. Stattdessen plädieren wir für eine Aufwertung der pflegeversicherungsrechtlichen Verfahren. Sie kann nicht jeder führen, dazu sind sie zu anspruchsvoll. Und daran wird sich in Zukunft wenig ändern. Eine steigende Anzahl an Anspruchsstellern und wird sich auf Dauer im Umfang nicht nennenswert steigende Leistungen teilen müssen. Und das funktioniert nur durch das Heraufsetzen der Zugangsvoraussetzungen.

© Ch. Schmidt- Statzkowski, Pflegesachverständige

Axel Förster, Rechtsanwalt