Deutsches Netzwerk für Sachverständige in der Pflege

Pflege, Assistenz und Betreuung wo sind die Abgrenzungen zu finden?


von Simone Lippold

Im Rahmen haftungsrechtlicher Begutachtungen ist in der Vergangenheit aufgefallen, dass Begrifflichkeiten wie Pflege, Assistenz und Betreuung sehr häufig verwendet werden und es immer wieder zu Missverständnissen über die Zuordnung bei der Ermittlung des Pflegemehrbedarfs auf Seiten der Gutachter, der Juristen und der betroffenen Personen selber kommt.

Um diese Missverständnisse auszuräumen, werden die einzelnen Begrifflichkeiten und die daraus folgenden Tätigkeiten definiert und dargestellt. Das Ziel ist es, eine klare Begriffsdefinition zur besseren Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit für die beteiligten Personen herauszuarbeiten.

Definition Oberbegriff – Pflege

Der Pflegebegriff wird in der Literatur je nach Zielgruppe und kulturellem Zusammenhang mit unterschiedlichen Spezialisierungen herausgebildet, wie die Gesundheits- und Krankenpflege, die Altenpflege, die Gesundheits- und Kinderkrankenpflege sowie Heilerziehungspflege. Pflege stellt die menschliche Fähig- und Fertigkeit dar, Pflegehandlungen bei Menschen im Rahmen der Aktivitäten des täglichen Lebens zu sichern, herzustellen und/oder diese stattfinden zu lassen.

Es ist zunächst festzustellen, dass dieser Begriff als Oberbegriff für verschiedene Tätigkeitsbereiche steht. Zum einen umfasst der Begriff im Sinne des SGB XI die Tätigkeiten des täglichen Lebens wie die Körperpflege, Ernährung, Mobilität und die Hauswirtschaft, welche nach dem jeweiligen aktuellen Stand pflegerisch-medizinischer Versorgung zu erfolgen hat. Diese Pflegeleistungen können sowohl von Hilfskräften als auch von Pflegefachkräften durchgeführt werden und implizieren einen humanen, wertschätzenden, aktivierenden Pflegeansatz unter Achtung der Menschenwürde. Die pflegerischen Leistungen sind wirtschaftlich zu erbringen.

Die Pflege definiert ebenso die Art und Weise der erforderlichen Hilfeleistungen wie die Unterstützung, die teilweise oder vollständige Übernahme von Tätigkeiten des täglichen Lebens oder der Beaufsichtigung, als auch Anleitung zur eigenständigen Ausführung dieser Tätigkeiten.

Im SGB XI wird die Beurteilung des Pflegeaufwandes anhand der gesetzlich definierten Verrichtungen und unter Berücksichtigung der Orientierungswerte vorgenommen. Die Orientierungswerte umschreiben ein Zeitfenster, in dem ein durchschnittlicher Zeitbedarf zur Durchführung der jeweiligen Verrichtung zugrunde gelegt wurde. Abweichungen zu den vorgegebenen Orientierungswerten müssen im Rahmen der Ermittlung pflegefachlich begründet werden.

In haftungsrechtlichen Gutachten/Stellungnahmen ist gemäß § 249 (1) BGB der Pflegeaufwand zu berücksichtigen, den eine Pflegeperson für die jeweilige Pflegeleistung tatsächlich benötigt. Neben der Feststellung des Pflegeaufwandes hat der Gutachter hier die Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Pflegeleistung zu prüfen und zu bewerten. Dazu zählt z. B. auch der erforderliche Einsatz von Pflegehilfskräften und Pflegefachkräften.

„Pflege ist die Unterstützung durch Pflegefach- und Hilfspersonen zur möglichst selbstständigen Alltagsbewältigung durch Förderung der gesunden Anteile und durch Maßnahmen gegen die kranken Anteile.“1 Die Umsetzung der geplanten Pflege soll, entsprechend dem festgelegten Pflegeplan, unter Berücksichtigung der psychischen, physischen und sozialen Situation des Patienten erfolgen.

Damit sind in diesem Begriff auch die Unterstützung durch Assistenz, Betreuung und Beaufsichtigung erfasst. Die soziale Betreuung umfasst nach heutigem Pflegeverständnis auch die Beziehungsebene, was sich zum Beispiel in der Einführung der Beziehungsebene in die AEDL2 nach Krohwinkel – AEDBL3 genannt – ausdrückt. Die Übergänge zwischen diesen Begriffen sind teils fließend, ebenso wie die Personenkreise, welche diese Tätigkeiten übernehmen.

  1. http://www.pflegewiki.de/wiki/Pflege
  2. AEDL -Strukturmodell von Krohwinkel, Aktivitäten des täglichen Lebens und existentielle Erfahrungen des Lebens
  3. AEDBL – Aktivitäten, soziale Beziehungen und existentielle Erfahrungen des Lebens

Abgrenzung Pflegeassistenz zur Tätigkeit der Assistenz

Um die einzelnen Begrifflichkeiten zu definieren, ist zunächst der Tätigkeitsbereich der Pflegeassistenten von der Assistenz als Tätigkeit zu unterscheiden.

Pflegeassistenz

Pflegeassistenten übernehmen grundpflegerische und hauswirtschaftliche Tätigkeiten und die soziale Betreuung von Menschen mit diesen Bedürfnissen oder Einschränkungen aufgrund von Alter, Krankheit oder Behinderung. Sie assistieren den Pflegefachkräften und zum Teil auch Ärzten durch Übernahme von grundpflegerischen- und hauswirtschaftlichen Tätigkeiten nebst Betreuung und assistieren bei fachpflegerischen Tätigkeiten wie zum Beispiel der Wundpflege. Pflegefachkräfte delegieren die entsprechenden Tätigkeiten an Pflegeassistenten. Sie führen die Planung der Pflege nach dem jeweiligen Pflegeprozessmodell durch. Pflegeassistenten führen die Pflege entsprechend der Planung aus.

Assistenz

Als Assistenz wird die Ausführung von Tätigkeiten beschrieben, die anstelle des Betroffenen und nach seinen Anweisungen ausgeführt werden. Die assistierende Person führt alle die Tätigkeiten aus, die jeder in seinem täglichen Leben durchführt: Grundpflege, Hauswirtschaft, Mobilität und alle weiteren Tätigkeiten wie Handreichungen, Schreiben und Lesen. Fokus dieser Leistung ist demzufolge die Ausführung von Alltagstätigkeiten, die nicht mehr aufgrund der Einschränkung möglich sind. Der Betroffene delegiert und plant die Tätigkeiten der Assistenzperson eigenständig.

Diese Definition ergibt sich implizit aus der Beschreibung der Pflegetätigkeiten nach der Pflegewissenschaftlerin Orem (Modell der Selbstpflege), „Für andere handeln oder agieren“ lautet einer ihrer Systeme der Krankenpflege. In der Beschreibung der Übernahme der Pflegetätigkeiten steckt im Umkehrschluss die Definition der Assistenz. Die Assistenz umfasst gerade die Tätigkeiten, die ein Betroffener aufgrund seiner Einschränkungen nicht durchführen kann. Entscheidend ist, dass der Betroffene diese Tätigkeiten ohne die gegebenen Einschränkungen selbst durchführen würde. Die genaue Ausgestaltung der Tätigkeiten kann dabei aufgrund der Einschränkungen anders aussehen als würde er sie selbst ausführen.

Zur Assistenz gehören auch Begleitung und Unterstützung am Arbeits- oder Ausbildungsplatz, im Studium, bei der Freizeitgestaltung und der Teilhabe am sozialen Leben. Auch die Anwesenheit einer Pflegefachkraft in potentiell gefährlichen Situationen ist Teil der Assistenzleistung. Der Aspekt der Eigenständigkeit eines Behinderten führte auch zur Entwicklung dieses Begriffes, um ihn von den allgemeinen Pflegebegriffen abzugrenzen.

Sehr viele Assistenzleistungen können von Menschen ohne Fachausbildung in der Pflege geleistet werden. Dies gilt insbesondere für Handreichungen, wie Lesen, Schreiben, Bedienung des Telefons, Türen öffnen und schließen oder hauswirtschaftliche Unterstützung wie Einkaufen oder Vor- oder Zubereitung von Mahlzeiten.

Beispiele

Bereits das Anreichen von Getränken oder Nahrung kann sowohl eine Assistenzleistung als auch eine pflegerische Leistung sein. Die Notwendigkeit von Fachwissen zur gefährdungsfreien Assistenzleistung, zum Beispiel bei Schluckstörungen, lässt die Assistenzleistung in den Bereich der pflegerischen Tätigkeit übergehen. Entscheidend ist hier die Frage der Gefährdung und der sach- und fachkundigen Hilfeleistung bei Verschlucken und Vermeidung der Aspiration.

Unterscheidung von Assistenz- und Pflegeleistungen

Am Beispiel eines Tetraplegiker wird deutlich, dass die Grundpflege, inklusive der Prophylaxen, ohne Beatmungspflicht durch Pflegehilfskräfte und Pflegeassistenten durchgeführt werden. Die Wundversorgung, atemunterstützende Maßnahmen, Absaugen, Verabreichung von Medikamenten, Injektionen, Infusionen und Transfusionen sind Pflegefachkräften oder Ärzten vorbehalten. Pflegeassistenten sind zum Teil in die Vor- und Nachbereitung dieser Tätigkeiten einbezogen.

Die Gewährleistung der Versorgung mit Medikamenten und Verbandsmaterial ist Aufgabe der Pflegefachkräfte. Sofern die Ernährung über eine perkutane Sonde erfolgt, ist dies die Aufgabe von Pflegehilfskräften. Die Überprüfung der korrekten Lage der Sonde ist Aufgabe der Fachpflegekräfte.

Bei Beatmungsbereitschaft oder Beatmung ist die Versorgung und Anwesenheit von Pflegefachkräften erforderlich, um die besondere Gefährdungslage und fachkundige Hilfe bei Störungen zu gewährleisten. Pflegehilfskräfte können durch entsprechende Schulung in die Bedienung von Heimbeatmungsgeräten zur Gewährleistung der Beatmungsbereitschaft eingewiesen werden.

Eingewiesene Laien und Pflegehilfskräfte können Essen und Getränke zu- und vorbereiten, anreichen, den Gebrauch von Gegenständen wie Telefon, PC, Fernbedienungen, die Begleitung außerhalb des Hauses und die Assistenz in schulischen sowie beruflichen Belangen auf Anweisung des Betroffenen durchführen. Die hauswirtschaftlichen Tätigkeiten können komplett von Laien- und Pflegehilfskräften übernommen werden. Mobilisation und Lagerung sind fachgerecht durch Pflegehilfskräfte und Laienpflegekräfte durchzuführen. Auch hier gilt, die Anleitung und Einweisung der Hilfskräfte.

Betreuung

Die Betreuung umfasst neben der gesetzlichen Betreuung nach § 1896 Abs. 1 BGB, die rechtliche Vertretung des Betroffenen in definierten Feldern, auch die Betreuung im pflegerischen und sozialen Bereich.

Insbesondere dieser Begriff umfasst die allgemeine Sorge für den Betroffenen, mit dem Schwerpunkt der Erfassung und Erfüllung grundpflegerischer und sozialer Bedürfnisse, aber auch der Aufsichtspflicht. Der Begriff der Betreuung umfasst nicht nur die Beaufsichtigung von Kindern, sondern auch von kognitiv eingeschränkten Erwachsenen z. B. nach Hirnschädigungen.

Der Begriff der Betreuung wird häufig eingesetzt, wenn es um die Pflege von Menschen geht, die neben der pflegerischen Versorgung alltagsunterstützende Maßnahmen benötigen. Dazu gehören die Unterstützung der sozialen Kontakte, Begleitung zu Terminen, bei hauswirtschaftlichen Tätigkeiten, bei der Haustierversorgung ebenso wie die Gewährleistung ausreichender Kontakte durch die Betreuungsperson oder deren Vertretern.

Beaufsichtigung

Die Beaufsichtigungspflicht ist nach kognitiven Fähigkeiten sowie Alter und körperlicher Konstitution zu differenzieren.

Bei Demenzkranken und anderen in ihrer Geschäftsfähigkeit beeinträchtigten Personen, z. B. nach erworbenen Hirnschäden, psychischen Erkrankungen oder geistigen oder körperlichen Behinderungen, haftet gegebenenfalls die aufsichtsführende Person, die entsprechende Einrichtung oder konkret die Begleitperson/Pflege(fach)kraft für die entstandenen Schäden, die der Beaufsichtigte widerrechtlich verursacht hat.

Neben der Schwere der Erkrankung, den Eigenarten des Demenzkranken/ Hirngeschädigten und seinen Besonderheiten sind bei der Gestaltung der Aufsicht auch die Würde und Freiheit des Betroffenen zu berücksichtigen. Sind die Neigungen zu Schädigungen, anderweitige entsprechende Vorfälle oder Aggressionen aus der Vergangenheit des Kranken bekannt, erhöht sich der Umfang der Aufsichtspflicht.

Wichtig ist, dass jeder Fall und jede Person individuell von den betreuenden Personen betrachtet werden muss. Damit können Veränderungen des kognitiven Status und ggf. notwendig werdende Anpassungen in der Gestaltung von Betreuung und Aufsicht erfasst und umgesetzt werden.

Die Beaufsichtigung von erwachsenen Personen ist nur im Zusammenhang mit deren vorübergehend oder dauerhaft eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten durch Pflegekräfte oder anderen Aufsichtspersonen zu leisten. Dabei steht die Sicherung der Unversehrtheit des Beaufsichtigten im Vordergrund. Die Ausgestaltung der Aufsichtspflicht hängt neben dem Umfang der kognitiven Einschränkung auch von der körperlichen Situation ab. Ein mobiler Demenzkranker/Hirngeschädigter mit bekannter Weglauftendenz muss anders und engmaschiger beaufsichtigt werden, als ein Bettlägeriger. Im ersten Fall sind geeignete personelle Maßnahmen nötig, um das Weglaufen oder andere potentiell gefährliche Handlungen zu verhindern. Insbesondere in der kalten Jahreszeit, bei mehrgeschossigen Häusern oder an Lagerungsorten von potentiell giftigen Substanzen.

Die mögliche Aufsichtspflicht an der Grenze zur Betreuung illustriert folgendes

Beispiel:

Bei Bettlägerigkeit steht neben der pflegerischen Versorgung und Einbeziehung in die Gemeinschaft die Vermeidung von Gefahrenmomenten im Vordergrund. So müssen heiße Getränke und Speisen außer Reichweite gestellt werden und Maßnahmen zur Sturzprophylaxe gewährleistet sein. Ebenso sind die Kontakte zu der Person zur Erfassung von akuten Bedürfnissen ausreichend engmaschig zu gewährleisten. Die Aufsichtspflicht bei kognitiv eingeschränkten Personen tritt gegenüber der Abwehr von Gefahren für den Betroffenen und die Sicherstellung der Bedürfnisse in den Hintergrund. Im Fokus steht damit der Betreuungsaspekt, der von Pflegekräften und anderen Aufsichtspersonen in Pflegeeinrichtungen oder im privaten Rahmen geleistet werden muss.

Bei Kindern ist die Aufsichtspflicht4, neben dem Alter, sehr eng an die Gegebenheiten in der Umgebung, ihrer Persönlichkeit und ihrer kognitiven Fähigkeiten gebunden. So kann ein 4 jähriges Kind bis zu 30 Minuten alleine außerhalb des Hauses spielen, wie die Rechtsprechung festgestellt hat. Entscheidend dürfte sein, ob das Spielen neben einer vielbefahrenen Hauptstraße stattfindet oder im eingezäunten Garten der Familie ohne Gartenteich und giftige Pflanzen. Im Rahmen der Ermittlung von Betreuungsleistungen für Kinder ist der physiologische Betreuungsaufwand jedoch immer mit zu berücksichtigen.

Anmerkung:

4. Gemäß § 1631b BGB müssen FEM (Freiheitsentziehende Maßnahmen) vom Familiengericht genehmigt werden. Die Erlaubnis der Erziehungsberechtigten reicht nicht für eine FEM. Die Aufsichtspflicht für Kinder und aufsichtsbedürftige Erwachsene ergibt sich aus § 832 BGB. § 832 Abs. 1 BGB beschreibt die gesetzliche Aufsichtspflicht, § 832 Abs. 2 die Aufsichtspflicht aus Vertrag. Inhalt und Umfang der Aufsichtspflicht hängen von Person und Umständen ab: bei Kindern Alter, Entwicklungsstand und persönliche Eigenarten. Dabei ist die vorsorgliche Belehrung hinsichtlich gefährlicher Verhaltensweisen, zum Beispiel im Umgang mit Feuer, im Straßenverkehr und, nach jüngstem Urteil, beim Herunterladen von Musikdateien ein wichtiges bis wesentliches Kriterium.

Zusammenfassung

Diese Darstellungen zeigen, dass im haftungsrechtlichen Verfahren sehr wohl bei der Ermittlung des notwendigen Hilfebedarfs zu unterscheiden ist, welche Leistungen von wem erbracht werden. Sowohl Pflegefachkräfte, Pflegehilfskräfte und Laienkräfte können tätig werden. Hilfreich sind die oben aufgeführten Unterscheidungsmerkmale, um zukünftig Missverständnisse auszuräumen. Somit liegen klare Begriffsdefinitionen zur besseren Verständlichkeit für alle beteiligten Personen vor.

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