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Leitungswasser zur Wundreinigung?

Leitungswasser zur Wundreinigung?

Immer wieder kontrovers wird die Diskussion in der Fachwelt darüber geführt, ob sich Leitungswasser zur Wundreinigung eignet, oder ob die Wundreinigung nicht doch lieber mit sterilen Lösungen durchgeführt werden sollte. Dies besonders vor dem Hintergrund, dass Wasser kostengünstig ist, überall verfügbar ist, und nach wie vor von einigen Ärzten nicht nur im Krankenhaus sondern auch im ambulanten Bereich empfohlen wird. Vorliegender Artikel soll sich mit dieser Thematik auseinandersetzen.

Die Studienlage dazu, stellt sich recht unterschiedlich dar, und so finden sich auch in den aktuellen Empfehlungen, die z.B. von wissenschaftlichen Fachgesellschaften veröffentlicht wurden, wie z.B. auf den Seiten der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Fachgesellschaften e.V.) durchaus der Hinweis, dass Leitungswasser zur Spülung genutzt werden kann. (z. Bsp. S3 Leitlinie Analabzess), auch so der Expertenstandard des DNQP „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ 2009, der auf Basis der Auswertung wissenschaftlicher Studien entstand (allerdings mit der Einschränkung dass das Expertenteam sich den RKI- Empfehlungen anschließt), sowie verschiedenen aktuellen Fachbüchern zur Wundversorgung.

Dagegen gibt es aber seitens der KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert- Koch- Institut/ Berlin) ganz klare und deutliche Empfehlungen, die eine Wundspülung nur mit sterilen Flüssigkeiten erlauben, oder auch die Definition im Europäischen Arzneimittelbuch, welche ganz klar nur sterile Lösungen als mögliche Wundspüllösungen definieren.

Was ist nun richtig, wie verhält man sich richtig, bei so unterschiedlichen Stellungnahmen?


Problem Wunde:

Physiologisch betrachtet, stellt eine Wunde eine Verletzung des Gewebes dar, den der Körper mittels Defektheilung zu schließen versucht. Eingebunden in diesen Komplex sind die Aktivitäten des Gerinnungssystems, die Aktivitäten des Immunsystems aber auch die Aktivitäten der Gewebsneubildung, etc. alle kompliziert miteinander verwoben, und von vielen weiteren Parametern abhängig, die sich zum einen aus der Situation des Körpers (endogen), aber auch aus den einwirkenden Umgebungsbedingungen (exogen) ergeben.

Bekannt sind in dem Zusammenhang die immer wieder zitierten, sich überschneidenden Phasen der Wundheilung, und die auf sie einwirkenden Störfaktoren, die an dieser Stelle nicht weiter thematisiert werden sollen.

Eine Wunde bietet in ihrem Milieu (feucht/ warm/ nährstoffreich) für Mikroorganismen immer einen idealen Nährboden. Sind die Mikroorganismen nicht schon mit der Verletzung in die Wunde gelangt, folgen sie meist durch Kontamination mit Händen/ Gegenständen/ Flüssigkeiten etc. die nicht keimfrei sind.

Das heißt, die Wunde muss sich dann zusätzlich -neben den ohnehin schon komplexen „Heilungsaktivitäten“(s.o.)- sich auch noch dem Angriff der Mikroorganismen wehren, was ihr -je nach Immunsituation des Gesamtorganismus- mehr oder weniger gut gelingt, und was heutzutage durch die verschiedenen Wundspüllösungen/ Wundauflagen und eben auch die moderne Wundversorgung gut unterstützt werden kann.

Gerade im Verlauf der letzten 20 Jahre hat sich endlich durchsetzen können, dass die Versorgung von Wunden möglichst phasenadaptiert, und in einem wundheilungsfreundlichem Milieu stattfinden sollte, weil auf diesem Weg, die Heilung schneller erfolgen kann. Dies hat eine besondere Bedeutung für die chronischen Wunden, bei denen die „Besitzer“ meist schon selber über diverse endogene (aus dem Körperinnern) stammende „Störfaktoren“ verfügen, ist aber ebenso für die akuten Wunden von Bedeutung.

Die intra- und extrazelluläre Flüssigkeit in Wunden unterscheidet sich wesentlich in der Osmolarität von Leitungswasser (osmotisch aktiven Teilchen). Eine Wundspüllösung, die gleiche Osmolarität besitzt, als isoton wäre ist z.B. 0,9% Kochsalzlösung. Somit stellt die Anwendung von Leitungswasser in der Wunde auch einen „Stressfaktor“ für die Wunde dar. Dies wiederum hat eine besondere Bedeutung für die Wundheilung im Sinne eines exogenen „Störfaktors“, insbesondere bei Patienten mit chronischen Wunden, oder Wundheilungsstörungen.

Überall dort, wo in der Fachliteratur der Einsatz von Leitungswasser erwogen wird, steht das Ausduschen von Wunden im Fokus, mit körperwarmen Wasser, und dem Vorteil, des durch den Wasserdruck zusätzlich beiwirkten leichten Debridements der Oberflächen (Sanierung/ Säuberung des Wundbettes).

Für die Anwendung von ungefiltertem/ unsterilem Leitungswasser an Wunden mit Fisteln/ Taschenbildung, oder auch bei unübersichtlichen Wundsituationen wird aber generell abgeraten.


Problem Trinkwasser/ hygienische/ mikrobiologische Aspekte:

Trinkwasser hier, ist nicht gleich Trinkwasser dort! Die Qualität des Trinkwassers kann regional recht unterschiedlich sein. In Deutschland muss Trinkwasser der Trinkwasserverordnung entsprechen. Diese erlaubt einen Gehalt von 100 KBE/ koloniebildenden Bakterien pro ml Wasser, und legt auch ansonsten fest, wie viel andere Stoffe/ Ionen im Wasser enthalten sein dürfen.

Das bedeutet, dass sich also auch im Trinkwasser vermehrungstüchtige Mikroorganismen befinden. Einige davon, wie z. B. die „Pseudomonaden“ oder auch die „ Legionellen“ haben dabei auch schon einen gewissen „ Bekanntheitsgrad“ in der Bevölkerung erreicht. Diese können dann natürlich auch an der Auslösung einer Wundinfektion beteiligt sein, wenn das Leitungswasser in die Wunde gelangt, also die Wunde damit kontaminiert wird.

Trinkwasser in anderen Ländern hat mitunter eine andere Zusammensetzung. So ist bekannt, dass zum Beispiel in den USA das Trinkwasser wesentlich stärker gechlort, und da Chlor desinfizierend wirkt, wird den Mikroorganismen viel ihres gefährlichen Potentials genommen.

Aber es ist nicht nur die mikrobiologische Wasserqualität, die es zu berücksichtigen gilt, sondern auch die Härte des Wassers, der Zustand des Rohleitungssystems, das Stagnieren des Wassers in den Leitungen, das Verkalken der Armaturen, etc. welche wiederum den Mikroorganismen ideale Bedingungen bieten. Jeder, der einmal gesehen hat, wie viel an Schwebestoffen alleine bei einer ganz normalen Hausinstallation im Filter „hängenbleiben“ wird nicht mehr darüber diskutieren wollen, ob sich Leitungswasser tatsächlich zur Wundreinigung eignet, jeder der ebenso mal Abstriche von Überläufen/ Trapsen genommen hat, weiß ebenso um das Vorhandensein von Mikroorganismen eben dort, und deren Potential als Wundinfektionserreger „Karriere“ zu machen.

Sterilfilter am Wasserauslass:

Wasser ist nur steril, wenn es entweder von vornherein sterilisiert wurde, oder wenn es steril filtriert wurde. Dies ist möglich über sog. „Sterilfilter“, die eine Porengröße von 2 µm haben, durch welches das Wasser am Auslass geleitet wird. Sterilfilter sitzen diesen also auf. Mittlerweile gibt es verschiedene Anbieter auf dem Markt, die mit ihren Produkten dazu in der Lage sind. Die Hersteller „versprechen“ hierbei Wechselrhythmen von wenigen Tagen bis zu drei Monaten, welche die Investition in dieselben dann irgendwie „wirtschaftlich“ macht, dennoch ließen sich keine „herstellerneutralen“ Studien finden, welche den Anwendungszeitraum der Filter mit der Effektivität der Filtermembran über den gesamten Zeitraum untersuchten.

Problem Studienlage:

Die Studienlage, welche die zur Thematik existiert, hat unterschiedliche Foki, (mal wurde an Tieren experimentiert, mal an akuten Wunden, mal an chronischen Wunden, etc.) und ist daher eigentlich nicht geeignet, eine adäquate Entscheidung herbeizuführen, zumal viele der Studien aus dem angloamerikanischen Raum stammen, und Leitungswasser dort eine andere Zusammensetzung hat, als in Deutschland. (s.o.)

2008 wurden durch eine Metaanalyse von einem aktuellen Literatur Review (Cochrane- Database) durch Fernandez, R; Griffith. R. zwar keine signifikanten Unterschiede festgestellt, daher wird diese Studie immer dann zitiert, wenn es um die Unbedenklichkeit von Leitungswasser geht, allerdings wiesen die Autoren darauf hin, dass ebenso die Beschaffenheit der Wunde, wie auch die Erkrankung des Patienten mit von entscheidender Bedeutung sind.

 

2007 veröffentlichten Hübner/ Assadian/ Müller/ Kramer in gms Krankenhaushygiene eine Orginalarbeit zu der Thematik, bei der sie die „Anforderungen an die Wundreinigung mit Wasser“ unter die Lupe nahmen. Auch sie verwiesen schon darauf, dass es keine adäquaten klinischen Studien zu der Thematik gibt, die zum einen den messbaren Effekt der Entfernung der Mikroorganismen aus der Wunde, wie die messbare Wirkung als Wundinfektionsprophylaxe zum Thema machen.

Als Hauptauswahlkriterium benennen Sie daher die Reinigungswirkung, die Zytotoxidität (Fähigkeit von Substanzen Gewebezellen zu schädigen) sowie den Aspekt, ob sich durch das angewandte Verfahren ein Kontaminationsrisiko (Kontamination= nicht sichtbare Beschmutzung mit Mikroorganismen) für die Wunde ergibt. In ihrer Gegenüberstellung der verschiedenen Wundspüllösungen arbeiten sie ganz deutlich heraus, dass

  • Trinkwasser per se, nicht zur Verwendung als Wundspüllösung definiert ist, wenngleich es den gesetzlichen Anforderungen an die Trinkwasserqualität genügt.

  • Der Gehalt an Endotoxinen (Giftstoffen, welche durch die vorhandenen Bakterien freigesetzt werden), wie auch der Gehalt an Ionen (Spurenelementen) nicht standardisiert ist

  • Keine Sterilität (Keimfreiheit) gewährleistet ist, die nach dem Arzneimittelrecht, für Wundspüllösungen notwendig wäre.

Daneben verweisen sie auch auf die vielen Kontaminationsmöglichkeiten, die sich nach dem Austritt aus dem Leitungssystem ergeben, s.o. Anhand ihrer Studie grenzen sie drei Anwendungsbereiche voneinander ab:

  1. die akute Wunde, bei der es darum geht, dieselbe zügig und ausführlich zu dekontaminieren, für die ein „Ja im Notfall“ gilt, bei sichergestellter Trinkwasser-qualität

  2. die chronische Wunde, für die aufgrund fehlender Studien kein endgültiges „Ja“ für das Leitungswasser formuliert werden kann

  3. die Anwendung in-vitro/ tierexperimentellen Bereichen, die eine Zellschädigung durch Wasser im Experiment nachweisen ließen.

Gerade letzgenannter Aspekt gewinnt bei schlecht heilenden Wunden besondere Bedeutung,
weil dadurch die ohnehin schon gestörte phasengerechte Wundheilung zusätzlich beeinträchtigt und gestört wird, neben der zusätzlichen Belastung durch Mikroorganismen.

In ihrer Empfehlung sprechen sie sich dafür aus, dass Wasser zur Wundreinigung benutzt werden kann, wenn es dem Standard genügt, der an Arzneimittel und Medizinprodukten die an der Wunde Anwendung finden genügt. Also Sterilität und definiert niedriger Endotoxingehalt.

Da unmittelbar aus dem Wasserhahn entnommenes Wasser diesem Standard nicht genügt, ist eine Anwendung nur im Notfall vertretbar.

Leitungswasser, welches mittels endständiger Sterilfilter (s.o.) am Wasserauslass gereinigt wurde, kann die notwendige mikrobiologische Reinheit erreichen, allerdings nur, wenn die Filter dann auch entsprechend häufig gewechselt werden, weil mit zunehmender Verweildauer der Filter, auch wieder der Endotoxingehalt des gefilterten Leitungswassers steigt. Daher sprechen sich auch hier die Autoren dagegen aus, weil aus ihrer Sicht, durch die Endotoxine in ihrer entzündungserhaltenden Wirkung ein nicht kalkulierbares Risiko für die Wunde darstellen.

KRINKO- Empfehlungen:

KRINKO= Kommission am Robert- Koch- Institut, welche sich Gedanken über die Krankenhaushygiene und Infektionsprävention macht, und diese in Empfehlungen niederschreibt, die seit der Änderung des Infektionsschutzgesetzes in 2011 nun auch für alle Einrichtungen im Gesundheitswesen in ihrer Umsetzung verbindlich sind.

Hier wird z.B. in der Empfehlung „Infektionsprävention in Heimen“ ganz klar formuliert, dass Spülflüssigkeiten steril sein müssen, oder in der Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung immunsupprimierter Patienten“, dass Leitungswasser nur dann angewandt werden darf, wenn es mit einem Filter mit einer Porengröße von 0,2 µm filtriert wird.

Wundspüllösungen:

Das Arzneimittelrecht/ konkret das Europäisches Arzneibuch (Ph. Eur.)/ Teil des Arzneibuchs nach §55 AMG schreibt vor, dass unkonservierte Wundspüllösungen „steril“ sein müssen. Sie sind in der Regel in kleinen Gebinden abgepackt, und nur zur einmaligen unmittelbaren Anwendung gedacht. Verwendet der Hersteller Zusatzstoffe, muss er sie nicht nur deklarieren, sondern auch die Haltbarkeit nach Anbruch festlegen. Somit finden sich auf dem Markt durchaus auch Wundspüllösungen, deren Grundbasis steriles Wasser ist, die entweder als Arzneimittel oder als Medizinprodukt zugelassen sind.

Wundspüllösungen sollten, nach der Empfehlung von Sellmer (Fachapotheker klinische Pharmazie) steril, physiologisch, nicht resorbierbar, farblos, reizlos, erwärmbar und atraumatisch sein. Optimal dazu geeignet sind 0,9% Kochsalzlösung oder Ringerlösung. Auch er weist in seinem aktuellen Handout darauf hin, dass die Anwendung von Leitungswasser nur dann zulässig ist, wenn der Nachweis der mikrobiellen Qualität erbracht ist.

Protz (Projektmanagerin Wundforschung am Comprehensive Wound Center/ Hamburg) stellt sich ebenso dieser Thematik in Wundmanagement 5/12: Sie fokussiert dabei ebenso den Expertenstreit (Leitungswasser ja oder nein), beleuchtet die Pro´s und Contra´s , und arbeitet ebenso die hygienische Risiken heraus, die eingegangen werden, wenn es zum Einsatz desselben kommt.

rechtliche Aspekte:

Wundversorgung gehört zum Bereich der medizinischen Behandlungspflege, die Qualität derselben ist in § 135a/ SGB V ausdrücklich geregelt. „Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden“. Lt. Röthig bedeutet dies, dass jeder im therapeutischen Team einschließlich der Pflege nach Vorgabe der Rechtssprechung stets dem Gebot verpflichtet ist, den größtmöglichen therapeutischen Nutzen bei der geringst möglichen Belastung zu gewährleisten, und es einen Behandlungsfehler darstellt, wenn unter mehreren Alternativen die risikoreichere gewählt wird.

In Anwendung an die heutigen Kenntnisse zur Nutzung von Leitungswasser als Wundspüllösung gibt es deutlich risikoärmere Möglichkeiten!

Ebenso verweist er ebenso auf die straf- und zivilrechtlichen Aspekte der Behandlungspflege, der Fahrlässigkeit/ bzw. Vorsätzlichkeit. Eine Grundsatzentscheidung des BGH gab es dazu in 1983: „Wer grundlos von Standardmethoden zur Bekämpfung möglicher Risiken abweicht, muss Schadensersatzansprüche und die Folgen der Beweislastumkehr im Schadensfall fürchten.“ Wenngleich diese Entscheidung mittlerweile 30 Jahre alt ist, ist sie auch noch heute anwendbar. Da wir mittlerweile nicht nur konträre Expertenmeinungen zu der Thematik des Leitungswassers in der Wundbehandlung haben, sondern auch gesetzlich verbindliche Empfehlungen (wie z.B. die oben genannten RKI- Empfehlungen) die durch die Einbindung in das Infektionsschutzgesetz nun die entsprechende Verbindlichkeit erhalten haben, kann man für die therapeutisch tätigen Kräfte (Ärzte/ Wundmanager/ Pflegende/ medizinische Fachangestellte etc.) aus haftungsrechtlicher Sicht nur die Empfehlung aussprechen, dass Wundversorgung – wenn überhaupt- nur mit sterilisierten Leitungswasser durch sie durchgeführt werden soll.

Daneben ist bei „gefahrgeneigter Versorgung“ in dem Spagat zwischen eigenverantwortlichem Handeln einerseits und der Organisationshaftung andererseits, ist auch jedes Mitglied im therapeutischen Team verpflichtet zu „Remonstrieren“, also Gegenvorstellungen oder Einwendungen deutlich zu machen.

Fazit:
Anwendung von Leitungswasser in der Wunde ist eine nicht unproblematische Angelegenheit,
insbesondere für den Durchführenden, der ggf. auch -haftungsrechtlich betrachtet- auch für die Konsequenzen seines Tuns verantwortlich ist.

Grundsätzlich sollte der Anwendung von unfiltriertem Leitungswasser zur Reinigung der Wunde abgeraten werden, weil

  • physiolog. Beeinträchtigung durch Osmolarität

  • möglichen Einbringens von Mikroorganismen durch den „erlaubten“ Keimgehalt von Leitungswasser

zusätzlich Störfaktoren für die Wundheilung darstellen, und die derzeitig bestehende Studienlage per se keine „Unbedenklichkeitsbescheinigung“ ausstellt.

Vielmehr sollte in der Diskussion auch die rechtlichen Aspekte, im Rahmen der Durchführung thematisiert werden, (Delegation/ Remonstration), bevor eindeutige und verbindliche Empfehlungen für die Nutzung von Leitungswasser für die Reinigung von Wunden ausgesprochen werden.

 

Barbara Loczenski

Literatur:

  • DNQP: Expertenstandard“ Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“, Osnabrück 2008
  • Panfill/ Schröder: Pflege von Menschen mit chronischen Wunden, Hans Huber Verlag, 1. Auf. 2009
  • Probst/ Vasel- Biergans: Wundmangement- Ein illustrierter Leitfaden für Ärzte und Apotheker, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart; 2. Aufl. 2010
  • Vasel- Biergans/Probst: Wundversorgung für die Pflege- Ein Praxisbuch, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart; 1. Aufl. 2005
  • Schwarzkopf, Assenheimer, Bültemann, Gerber, Hoppe, Kröger für den Vorstand der Initiative chronische Wunden: Hygienefachliche und –rechtliche Bewertung der Anwendung von Wasser als Wundspüllösung, in HygMed 2012- 37 -12, S. 520ff
  • Hübner, Assadian, Müller, Kramer: gms krankenhaushygiene 2007 2(2): Doc 61: Anforderungen an die Wundreinigung mit Wasser
  • Biermann: Wunde ist nicht gleich Wunde: in pta- Forum: http://www.pta-forum.de/index.php?id=2231&type=4
  • Protz: Saubere Wunde, saubere Versorgung: in Die Schwester/ der Pfleger 51. Jahrg. 07/12
  • Protz, Sellmer: Aspekte der Wundspülung: in Medizin Praxis „Venenerkrankungen/ Ulcus cruris“, Juli 2012
  • Protz: Wundspülung, -antiseptik, -duschen und Co; in Wundmanagement 05/ 2012
  • Sellmer: Fortbildungsskript 2012 „Die zeitgemäße Versorgung chronischer Wunden: Handout 2012/ Version 1 Stand Sept. 2012: http://www.werner-sellmer.de/Downloads/Handout/Handout.htm
  • Sellmer: Vortragsskript: Wundspülungsupdate 2010: http://www.a-w-a.at/2010-04-09/awa10_SKRIPTUM.pdf
  • Wenzler-Röttele: Wie sicher ist Wasser zur Wundreinigung? Krankenh.hyg. up2date 2008; 3(3)
  • RKI: Wundreinigung/ Trinkwasser: FAQ, Können Wunden mittels Trinkwasser gereinigt werden? Stand 10.08.2010www.rki.de
  • Schwarzkopf: Vortragsskript: Wundspülung mit Leistungswasser, Fluch oder Segen? http://www.gandersheimer-modell.de/unterlagen/Schwarzkopf.pdf
  • Bergjohann: Vortragsskript: Wundspülung im Wandel der Zeit; http://dimedicus.de/wundsymposium/Wundspuelung.pdf
  • Meyer: Leitungswasser- ein sicheres Mittel zur Wundreinigung? In Pflegezeitschrift Vol 56 (1)
  • AWMF- Leitlinie: 091/001/ S3 Leitlinie: Lokaltherapie chronischer Wunden bie Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz: aktueller Stand 6/ 2012 www.awmf-online.de
  • Pall Medical: Sicheres Wasser zur Wundreinigung: www.pall.com/medical
  • Pall medical: Klinisches Update; Sicheres Wasser zur Wundreinigung: www.pall.com/medical
  • Pall medical: Wasser für den menschlichen Gebrauch- Eine Quelle für nosokomiale Infektionen www.pall.com/medical 
  • Ommer, Herold et al: S3- Leitlinie Analabzess: AWMF- Registrierungsnummer 088/005; coloproctology 2011: 33/ 378- 392
  • AWMF: Leitlinie der Gesellschaft für Kinderchirurgie: Wunden und Wundbehandlung: 006/129 S1: Stand 04/ 2011 www.awmf-online.de
  • Röhlig: Haftungsfragen in der Behabdlungspflege: Praxis Aktuell 2003; http://www.werner-sellmer.de/Downloads/Roehlig/Roehlig.htm
  • Röhlig: Rechtsfragen in der Wundversorgung: Praxis Aktuell 2000; http://www.werner-sellmer.de/Downloads/Roehlig/Roehlig.htm

 

  • Neubert, Protz et al: Leserbrief in Ausgabe 5/11zum Artikel: „Cochrane Pflege Corner: Wasser zur Wundreinigung Ausgabe 3/11: Jede Wundspülung muss steril sein. Die Schwester/ Der Pfleger 50. Jahrg. 05/11
  • Trautmann/ Panknin: Krankenhausinfektionen durch Pseudomonas aeruginosa: Kosteneffektive Prävention durch sichere Wasserhygiene, Sonderdruck: www.anaestheise-intensivmedizin.com
  • Neubacher: Infektionsprävention beim hämatologisch- onkologischen Patienten: Leitungswasser im häuslichen Umfeld: Risikofaktor für Patienten mit Neutropenie: www.anaestheise-intensivmedizin.com
  • Jäger: Das Ausduschen von Wunden – eine Übersicht zum Thema (Version 1/ Juni 2012: www.wundmanagement-vlbg.at