Deutsches Netzwerk für Sachverständige in der Pflege

Entbürokratisierung der Pflegedokumentation – Anregung zur kritischen Reflexion

von Rita Nerl

Seit Jahren wird in der ambulanten und stationären Pflege ein Dilemma beschrieben zwischen externen Qualitätsanforderungen und internen Gegebenheiten. Keine Zeit für die Patienten/Bewohner wird beklagt, da der Erfüllung von Aussenanforderungen höhere Priorität beigemessen wird als dem Wohle der Patienten/Bewohner. Der formale Erfüllungs-druck durch Heimaufsicht und MDK führe dazu, dass immer mehr dokumentiert werden müsse und somit der Pflegekraft immer wenige Zeit verbleibe für seine originären Aufgaben – nämlich, die Patienten/Bewohner zu pflegen und zu versorgen. Eine sog. Misstrauenskultur der Prüfinstanzen führe zu einem unüberschaubaren „Dokumentationswahnsinn“. Auch die kollektiv weitverbreiterte Meinung, was nicht dokumentiert ist, ist auch nicht gemacht und aufgrund des Haftungsrechtes stehen die Pflegenden sowieso immer mit einem Bein im Gefängnis, wirkt sich auf den Umgang mit der PD aus. Angst vor Regressansprüchen und ein gleichzeitig „erlebter“ Handlungsdruck von Prüfinstitutionen hat sich in der Pflegewelt verinnerlicht und zu einer Vervielfachung des Dokumentationsumfangs als auch häufig zu Mehrfachdokumentationen innerhalb des Systems geführt.

Daraus lässt sich der Eindruck nicht verwehren, dass die Pflegedokumentation (PD) keinen anderen Sinn und Zweck verfolge, als für die „gefühlte“ Rechtssicherheit und für Prüf-instanzen zu dokumentieren und weniger nach pflegefachlichen Notwendigkeiten.

Ausgehend von diesem Negativismus gegenüber der PD bzw. der Dokumentationshand-habung, ist es nicht verwunderlich, dass dieses Thema schon jahrelang periodisch zu solchen Diskussionswellen führt obwohl es seit Jahren viele Bemühungen gibt, ein PD-Modell nach pflegefachlichen Gesichtspunkten unter Berücksichtigung von externen Vor-gaben (§§ 80/112ff SGB XI, Heimaufsicht) zu erarbeiten und zu praktizieren z. B. Wipp 2003, Hamburger Modell 2007, B. Bernhardt 2008, Empfehlungen vom bmfsfj 2007 usw.

Die öffentlichen Diskussionen führten dazu, dass im Jahr 2011 vom Bundesministerium für Gesundheit eine Ombudsfrau beauftragt wurde, sich mit diesem Thema auseinander zusetzen und Empfehlungen für eine Entbürokratisierung der PD zu erarbeiten. Es wurde ein Strukturmodell erarbeitet unter Berücksichtigung dieser Erkenntnisse und im Rahmen eines Projektes die Umsetzbarkeit geprüft. Der Projektbericht wurde im Mai 2014 vorgestellt mit der Kernaussage, dass mit weniger Dokumentation aber mit mehr Fachlichkeit eine Effizienzsteigerung der PD möglich ist. Desweiteren sind auch Empfehlungen erarbeiten worden die darauf hinweisen, welche nötige Erfordernisse eine Einrichtung berücksichtigen sollte, um effizient die Dokumentation tatsächlich langfristig reduzieren zu können. Als Hauptbotschaft wird u. a. vermittelt, dass die Pflegefachlichkeit dabei eine bedeutende Rolle spielt. Fast könnte der Eindruck entstehen, dass auf viele Formblätter verzichtet werden kann, da die Pflegefachkräfte profunde Kenntnisse hinsichtlich pflegesensiver Aspekte haben und somit nichts bzw. nur sehr wenig schriftlich fixiert werden müsse. Jede Fachkraft wisse wie z. B. ein Decubitusrisiko festzustellen ist und brauche dazu keine Assessments. Auch eine gute Kommunikation im Team könne dazu beitragen, auf einige Formblätter zu verzichten, denn aufgrund von inhaltlich gut geführten Übergaben oder Fallbesprechungen wird jeder Mitarbeiter ausreichend informiert. Alle sich bedeutenden Feststellungen sind im Pflegebericht fortlaufend festzuhalten. Einzelnachweise reduzieren sich auf die behandlungs-pflegerischen Tätigkeiten und die tgl. sog. Routinemaßnahmen gemäß dem Pflegeplan, werden im Verbund abgezeichnet.

Ein offensichtlicher dispositionaler Optimismus scheint dieses Verfahren bzw. Vorgehens-weise zu begleiten. Es stellt sich die Frage, löst ein neues PD-System tatsächlich die Probleme vor Ort? Und wird die PD durch diese neuer Sturktur zu dem was es sein sollte: ein Instrument zur Sicherung einer individuellen, qualifizierten Pflege- und Betreuung und dient dem Wohl des Bewohners.

Im nachfolgenden soll der Aufbau des neuen Strukturmodells vorgestellt und die veränderten Aspekte betrachtet werden und Anregungen zur Reflexion zur Entbürokratisierung geben.

Das Entbürokratisierungsmodell des BMG beschäftigt sich mit der Art und Weise der Pflegedokumentation bzw. mit dem Dokumentationsumfang. Hauptpunkt ist, dass die Dokumentation auf das fachlich und rechtlich notwendige Maß reduziert wird, um zeitliche Ressourcen für die direkte Pflege und Betreuung zu erhöhen. Gleichzeitig wird darauf hingewiesen, dass es notwendig sei, die Informationen zur internen Kommunikation, zur Qualitätssicherung und zur Transparenz gegenüber dem Verbraucher zu gewährleisten. Es wird betont, dass verbindliche Vorgaben im internen QM und standardisierte Leistungs-beschreibungen dafür Vorliegen müssen. Die Pflegefachlichkeit soll dabei maßgeblich gestärkt werden.

Für Routinemaßnahmen müssen gemäß den Empfehlungen des Entbürokratisierungsmodell übergeordnete Leistungsbeschreibungen schriftlich vorliegen und im Rahmen der Organisationsverantwortung den Mitarbeitern bekannt gemacht werden.

Die Grundstruktur baut auf den 4-stufigen Pflegeprozess gemäß WHO mit vier Elementen auf:

Element 1„Strukturierte Informationssammlung“ (SIS) losgelöst von den ATL`s und AEDL`s.

Biografische Anteile sollen in diesem Element einfließen ohne zusätzliches Formblatt.

Die SIS besteht aus vier Teilen:

Teil A:Stammblatt (Trägerspezifisch gestaltet)

Teil B:Erhebung des Bewohnerbedarfes aus Bewohnersicht. Zentrale

Eingangsfrage an den Bewohner/Patienten ist: Was ist das Hauptproblem der Pflegesituation? Welchen Unterstützungsbedarf haben Sie aus ihrer Sicht? Wie können wir Ihnen helfen? Diese Aussagen sind wortwörtlich zu erfassen. Hier mit soll sichergestellt werden, dass die bewohnerindividuellen Belange tatsächlich erfasst und auch berücksichtigt werden. Der Wille und Wunsch des Bewohners spiegeln sich in der Maßnahmen-/Pflegeplanung.

Teil C 1:Erfassung desPflege und Hilfebedarfes

aus pflegefachlicher Sicht erfolgt entlang fünf wissenschaftsbasierten Themen (Themengebiete des NBA):

  1. Kognition und Kommunikation
  2. Mobilität und Bewegung
  3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
  4. Selbstversorgung
  5. Leben in soz. Beziehungen

Haushaltsführung – nur für den ambulanten Pflegesektor

Hierzu wurden Leitfragen formuliert, um den Einstieg in das Aufnahmegespräch zu er-leichtern und Informationen zu den fünf Kategorein zu erhalten.

Teil C 2: Rationales Verfahren zur Risikoeinschätzung pflegesensiver Phänomene

wie Decubitus, Sturz, Ernährung, Inkontinenz, Schmerz und „Sonstiges“- bewohner-individuelles Risiko. Mögliche Risiken müssten sich in den einzelnen Themen (Teil C1) wieder finden.

Element 2: Darauf aufbauend erfolgt die Pflege- und Maßnahmenplanung oder Tages-strukturplanung. Die Einrichtung bestimmt, wie diese Planung benannt wird.

Element 3:Pflegebericht: aufgrund der veränderten Vorgehensweise von Anamnese und Risikoeinschätzung liegt der Fokus des Pflegeberichts auf den Abweichungen. Alle am Pflegeprozess beteiligten schreiben ihre Beobachtungen, Veränderungen usw. in diesen einen Bericht. Ergebnisse von Fallbesprechungen finden sich ebenso im Pflegebericht.

Element 4: Festlegen entsprechender Evaluationsdaten, die anlassbezogen sein können z. B. bei akuter Verschlechterung oder routinemäßig nach im QM festgelegten Evaluations-zeiten.

Alle behandlungspflegerischen Tätigkeiten sind in den Pflege-Maßnahmenplan zu integrieren und werden tgl. wie bisher einzeln abgezeichnet.

Da insbesondere die Risikoerfassung eine zentrale Aufgabe der Pflegefachkraft zu Beginn des pflegerischen Auftrages darstellt, soll anhand eines Beispiels nachfolgend der ver-änderte Umgang mit der Risikoerfassung reflektiert werden.

Im Entbürokratisierungsmodell wird die pflegefachliche Einschätzung als Initial Assessment deklariert und verläuft nach folgendem Schema:

  1. Es ist zuerst einzuschätzen, ob das jeweilige Risiko z. B. Decubitus vorliegt und mit

den fünf Themenkategorien korrespondiert (Abfrageformat: ja/nein).

  1. Im zweiten Schritt wird erfasst, ob eine Beobachtung zu diesem Risiko nötig ist. wenn ja, dann festlegen wie lange und es wird das Evaluationsdatum festgelegt. Was zu beobachten ist, müsste sich in Maßnahmenplan finden.
  2. Im dritten Schritt ist festzulegen, ob eine weitere differenzierte Einschätzung zu erfolgen hat. Dies ist Entscheidung der Pflegefachkraft. Im ambulanten Sektor ist noch zu erfassen, ob eine Beratung hierzu notwendig ist.

Beispiel

Ein Bewohner mit diabetischem Fußsyndrom sitzt tagsüber im Rollstuhl. Er ist noch fähig, sich mit den Füßen anschiebend mit dem Rollstuhl fortzubewegen. Er trägt tagsüber geschlossene gefütterte Hausschuhe, fährt gerne im Gang und den verschiedenen Räumlichkeiten umher, ist kommunikativ bei erkennbaren leichten kognitiven Beeinträchtigungen und vergisst, was ihm soeben mitgeteilt wurde.

Vorgehen Risikoeinschätzung:

Folgt man dieser Vorgehensweise dann weiß jede PFK, dass ein grundsätzliches Decubitusrisiko vorliegt, denn Druck auf die Fersen, ausgelöst durch das Abstoßen mit den Beinen bei diabetischen Fußsyndrom (Nervenschädigungen) kann zu Druckstellen führen da die Betroffenen häufig keinen Schmerz verspüren. Auch geschlossene Hausschuhe können den Druck auf die Ferse verstärken.

Dieses erkannte Decubitusrisiko kann mit folgenden Themenfeldern korrespondieren:

Kognition z. B. Bewohner vergisst dass die Füße entlastet werden sollen – nicht soviel Druck ausüben auf Ferse

Mobilität: z. B. Bewohner ist den ganzen Tag mobil und belastet durch das Anschieben seine Fersen

Krankheitsbezogene Anforderungen: z. B. Bewohner hat Sensibilitätsstörungen, Schmerzen werden nicht wahrgenommen.

Im Pflegemaßnahmenplan wäre z. B. zu Erfassen, dass eine regelmäßige Hautkontrolle, morgens und abends speziell an der Ferse z. B. für die nächsten zwei Wochen erfolgen muss, um evtl. nötige Prophylaxen planen zu können. Nach zwei Wochen erfolgt die Evaluation mit festlegen geeigneter prophylaktischer Maßnahmen z. B. die Bewohnerin ist einverstanden sich zur Mittagsruhe in das Bett zu legen damit die Hausschuhe zur Entlastung der Fersen ausgezogen werden können.

Pflegebericht: Eine Zustandsbeschreibung der Haut, insbesondere in diesem Fall der Ferse, müsste sich im Pflegebericht finden.

Evaluation: Das Ergebnis der Evaluation nach zwei Wochen und die daraus sich ergebenen Maßnahmen müssten sich ebenso im Pflegebericht finden (gemäß Entbüro-kratisierungsmodell kein eigenes Formblatt oder Evaluationsbogen).

Gemäß den Empfehlungen des Strukturmodells ist es ausreichend wenn die durchzu-führenden Maßnahmen (in diesem Fall: Beobachtung der Ferse morgens und abends und die adaptierten Maßnahmen nach zwei Wochen), im Pflegeplan beschriebenen sind und die Pflege- und Betreuungsmitarbeiter informiert werden.

Es wird tgl. nur der Maßnahmenplan abgezeichnet, denn Routinemaßnahmen müssen in einer Leistungsbeschreibung vorliegen und brauchen nicht einzeln abgezeichnet werden.

Die Einrichtung hat nun für sich zu klären, ob „Hautbeobachtung“ eine Routinemaßnahme darstellt und was die Beobachtungskriterien sind, oder ob Hautbeobachtung eine spezielle individuelle Maßnahme ist und dies wäre im Maßnahmenplan aufzunehmen. Also z. B. auf Rötungen der Haut achten, Druckstellen erkennen, auf Microverletzungen achten.

Es scheint sehr einfach, knapp und schlüssig zu sein. Die PFK mit ihrer hohen Kompetenz ist fähig in vorgegebener Weise eine Risikoeinschätzung mit ableitenden Maßnahmen vorzunehmen, im Pflegeplan zu beschreiben und alle Mitarbeiter werden darüber informiert. Nur Abweichungen und Evaluationen sind im Pflegebericht darzulegen. Über den Ablauf von sog. Routinemaßnahmen sind ebenso alle Mitarbeiter informiert.

Somit ergibt sich eine reduzierte Dokumentation mit hohem Fachinhalt und die Bewohner-indiviudalität findet sich wieder.

Die Mitarbeiter haben ausreichend Zeit, um die nötigen Evaluationen im Rahmen von Fall-besprechungen oder Übergaben durchzuführen wobei auch gleichzeitig alle Mitarbeiter den gleichen Informationsstand haben.

Folgende kritische Fragen sollen Anregung geben zum Reflektieren, ob die Vorgehensweise gemäß dem Entbürokratisierungsmodell in der jeweiligen Einrichtung beitragen kann, die anfangs dargestellten Problemkonstellationen so zu lösen bzw. positiv zu beeinflussen, dass das erreicht werden kann, was in der Öffentlichkeit gefordert wird, nämlich:

Mehr direkte Zeit für den Bewohner

Weniger tgl. Abzeichnungen

Die Pflegefachlichkeit wird respektiert und anerkannt

Die Vorgaben der Prüfinstanzen sind nicht alleine ausschlaggebend

Eine sachliche (keine angstgetriebene) Auseinandersetzung mit den rechtlichen Vorgaben kann erfolgen usw.

Ist es sinnvoll, dass

Einzelnachweise für die Grundpflege nicht mehr erforderlich sind?

die Verschriftlichung des Pflegeprozess von sechs auf vier Stufen reduziert wird?

die 13 AEDL auf 5 Themenfelder reduziert werden?

der Pflegebericht nur Abweichungen enthält?

die konsequente Beachtung der Selbstbestimmung des Bewohners deutlicher zum Tragen kommt?

die Biografie und Informationssammlung zusammengefasst erfolgt?

kein schematischer Einsatz von Assessments erfolgt?

die Risikoerfassung nach pflegefachlicher Einschätzung durchgeführt wird?

die Evaluationen im Rahmen von Fallbesprechungen statt finden?

die Übergaben gemeinsam mit alle Mitarbeiter erfolgen und somit alle Mitarbeiter informiert sind?

der Maßnahmen/Pflegeplan des Bewohner jedem Mitarbeiter bekannt ist

Leistungsbeschreibungen vorliegen und diese immer allen Mitarbeitern bekannt sind

An dieser Stelle darf nicht vergessen werden, dass die Empfehlungen des Entbüro-kratisierungsmodell mit Nachdruck darauf hinweisen, dass jeder Träger für sich die Entscheidungen treffen muss mit dem Bewusstsein, die zeitlichen, fachlichen und personellen Rahmenbedingungen zu schaffen, die es zur sog. Entbürokratisierung braucht. Nur so kann eine echte Bürokratisierung mit Nachhaltigkeit erfolgen.

Allein der Verzicht auf Einzelnachweise bei der Grundpflege darf und kann nicht gleichgesetzt werden mit der Annahme: „wir brauchen nichts mehr zu dokumentieren alles wird leichter“.

Es wäre für die Pflegenden ein Meilenstein, wenn sich aus dieser Systematik tatsächlich mehr Zeit für die direkte Pflege ergeben sollte und diese Zeit auch dann tatsächlich dem Bewohner/Patienten zu Gute kommt. Die angstgetriebene Dokumentation sich auflöst hin zu einer sinnerkennenden und zielführenden Dokumentation zum Wohle des Bewohners, und die Fachkompetenz der Pflegenden erkannt und respektiert wird.

Packen wir`s an, es gibt viel zu tun….

Literatur:

Höhmann, U. (2011): „Ja, die Freiheit ist vielleicht im Geist da- aber nicht in der Praxis“: Dilemmata der Qualitätsentwicklung in der stationären Altenpflege Akademisch ausgebildete Pflegekräfte: ein Beitrag zur Lösung? In: Pflegewissenschaft in der Praxis – Eine kritische Reflexion. 1. Auflage. Bern. Huber Verlag: 107 – 125.

Fahnenstich, J.; VDAB (Hrsg.) (2013): Wohin steuert die Qualitätsdiskussion in der Pflege – und warum? Die Gebaren der Prüfbehörden erreichen ein neues Niveau. In: Weitblick – Pflege muss gepflegt werden 3/2013:8-13.

Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären Langzeitpflege im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)

http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/E/Entbuerokratisierung/Abschlussbericht_und_Anlagen__fin20140415_sicher.pdf [Stand 05.11.2014]


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