Deutsches Netzwerk für Sachverständige in der Pflege

Arzneimittelassoziierter Sturz

1. Einleitung

Sehr häufig werden Pflegesachverständige beauftragt Sorgfaltspflichtverletzungen in der Pflege wie z.B. bei Sturz anhand von Expertenstandard zu überprüfen. Oftmals wird dabei vergessen, dass es sich bei einem Sturz auch um einen Arzneimittelassoziierten Sturz handeln kann.

Zum Sachverhalt: Frau N lebt in einem Seniorenheim und wird dort von den Pflegekräften rund um die Uhr versorgt. Am Vormittag gegen 10:00 Uhr am 7.3.2009 ereignete sich ein Sturz aus dem Rollstuhl mit Schürfverletzungen. Frau N leidet an Osteoporose und Alzheimer Demenz mit aggressiven Verhalten. Des weiteren an einer Harn- und Stuhlinkontinenz und an massiven beidseitigen Unterschenkelödemen, die mit Furosemid ausgeschwemmt werden. Wegen der motorischen Unruhe und Aggressionen erhielt sie Risperidon-Teva und Melperon, Lindopharm, Liquidum. Wegen Venenstauungen musste sie zusätzlich Furosemid 40 mg einnehmen.

Anhand der Pflegedokumentation kann geklärt werden, ob der Sturz am 7.3.2009 Arzneimittelassoziiert war und bei fachgerechter Therapiebeobachtung hätte vermieden werden können.

Bei der Analyse der Pflegedokumentation ist zu berücksichtigen::

  1. Im ersten Schritt soll die Medikamentenverordnung ermittelt werden und Fachinformationen zu den verordneten Medikamenten, Wirkungsmechanismus, Wirkstoff, Indikation, Art und Dauer der Anwendung bei älteren Patienten, Kontraindikationen und Infos zu Überdosierung gegeben werden. Hinweis auf Priscus-Liste geben!

  2. Danach sind unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu erklären, die mit dem Sturzereignis in Beziehung stehen könnten. Hinweis nicht nur Nebenwirkungen sondern auch Wechselwirkungen/ Polyphamazie!

  3. Hinterher wäre die Krankenbeobachtungen des Pflegepersonals laut Pflegedokumentation aufzuzeigen

  4. Zum Schluss sollte erklärt werden wie bei einer fachgerechten Therapiebeobachtung der Sturz ggf. hätte vermieden werden können.

 Medikamentenverordnung von Frau N

Frau N erhielt vom 23.6.2008 – 8.5..2009 folgende Medikamente, die vom Pflegepersonal gerichtet und auch verabreicht wurden.

Risperidon-Teva 0,5 mg, 0-0-1 vom 23.6.2008 – 8.5.2009

23.06.2008 – 1-0-0-0

12.01.2009 – abgesetzt (wegen motorischer Unruhe und Gangstörungen)

13.02.2009 – 1 -0-0-0

04.03.2009 – 2-0-0-0

05.03.2009 – 1-0-1-0

14.04.2009 – 0-0-1-0

08.05.2009 – abgesetzt

 Melperon Lindopharm-Liquidum 25 mg 12.01.2009 bis zum 03.04.2009

 12.01.2009 – 25-0-0-0 – angesetzt (wegen motorischer Unruhe und Aggressionen)

10.02.2009 – 50-0-25-0

04.03.2009 – 50-0-50-0

06.03.2009 – 50-0-25-25

03.04.2009 – 25-0-25-25

 Furosemid 40 mg

16.1.2009 fortlaufend

 Ab dem 4.3.2009 wurden die Neuroleptika wegen motorischer Unruhe und aggressiven Verhalten von Frau N geändert. Das Risperidon Teva von 0,5 auf 1mg am Tage und gleichzeitig das Melperon am Abend von 25 auf 50 mg erhöht. Am 6.3.2009 wurde die Dosis nochmals geändert von 2x 50 auf 50-0-25-25mg. Bei älteren Menschen sollte wegen der höheren Empfindlichkeit gegenüber Medikamenten nur geringe Dosen verabreicht werden.

 Fachinformationen zu den Medikamenten

Risperidon -Teva

Risperidon ist ein Atypisches Neuroleptika mit den Wirkstoff Risperidon welches zur Behandlung der Schizophrenie eingesetzt wird. Es kann ebenso zur Behandlung bei aggressiven Verhalten eingesetzt werden.

Indikationen

Es ist für eine Kurzzeitbehandlung bis 6 Wochen bei anhaltender Aggression bei Patienten mit mäßiger bis schwerer Alzheimer Demenz, die auf nichtpharmkologische Methoden ansprechen, (wie z.B. Validation, Millieu,- Musik u.ä. Therapien) und bei denen eine Eigen- und Fremdgefährdung vorliegt.

Die Art- und Dauer der Anwendung Für die 74 jährige wird eine Anfangsdosis von 0,5mg zweimal täglich empfohlen. Bei Frau N, sollte die Dosierung umsichtig gesteigert werden. Während der Behandlung soll die Wirkung regelmäßig beurteilt werden.

Kontraindikation ist die Überempfindlichkeit gegenüber Risperidon. Gewarnt wird die Gabe von Risperidon bei älteren Menschen mit Demenz und gleichzeitiger Gabe von Furosemid wegen erhöhter Mortalität. Frau N erhielt beide Medikamente.

Symptome der Überdosierung zeigen sich durch Benommenheit und Sedierung, Tachykardie und Hypotonie sowie extrapyramidale Symptome.

Pharmakologische Eigenschaften

Risperidon ist ein selektiver monoaminerger Antagonist mit einzigartigen Eigenschaften.

Er besitzt eine hohe Affinität für serotonerge 5-HT – und dopaminerge D-Rezeptoren.

Der Wirkstoff Risperidon wird nach der Einnahme vollständig resorbiert und erreicht innerhalb von 1 bis 2 Stunden Plasmaspitzenkonzentrationen. Die Resorption wird nicht durch Nahrung beeinträchtigt, wodurch Risperidon mit oder ohne Mahlzeit verabreicht werden kann.Risperidon wird im Organismus schnell verteilt.

 Melperon Lindopharm Liquidum

Melperon ist ein Niederpotentes Arzneimittel (Wirkstoff Melperonhydrochlorid) und hat eine ausgeprägte beruhigende und angstlösende Wirkung, außerdem noch eine Stimmungsaufhellende und in höheren Dosen auch eine schlafanstoßende Wirkungskomponente.

Indikationen

Zur Behandlung von Schlafstörungen, Verwirrtheitszustände mit psychomotorischer Unruhe und Erregungszustände, bei Psychosen, bei Oligophrenie, organisch bedingter Demenz, Psychoneurosen, (wenn Unverträglichkeit von Tranquillizer) und Alkohol-Krankheit.

Die Art und Dauer der Anwendung sind an die individuelle Verträglichkeit, Alter und Gewicht des Patienten, sowie Art und Schwere des Krankheitsbildes anzupassen. Die Dosis soll so gering wie möglich und die Behandlung so kurz wie möglich sein. Die Therapie mit Melperon kann normalerweise unbegrenzt durchgeführt werden. Die erwünschten Effekte treten manchmal erst nach einer zwei-bis dreiwöchigen Therapie auf. Die Einnahme erfolgt mit Flüssigkeit. Eine Einnahme mit Kaffee, Tee und Milch ist zu vermeiden.

Kontraindikationen sind:

  1. Überempfindlichkeit gegenüber Melperonhydrochlorid
  2. Akute Vergiftung und komatöse Zustände durch Alkohol, Opiate, Hypnotika oder zentraldämpfende Psychopharmaka
  3. Hochgradige Leberinsuffizienz
  4. malignes Neuroleptika-Syndrom

Das Pflegepersonal sollte auf Anzeichen von cerebrovaskulären Symptome wie plötzliche Erschlaffung, Taubheit in Gesicht, Extremitäten und Sprach- und Sehstörungen achten.

Symptome der Überdosierung

Wegen der großen Therapeutischen Breite von Melperon treten Intoxikationen nur bei massiver Überdosierung auf, was bei Frau N nicht der Fall ist.

Pharmakologische Eigenschaften

Melperon ist ein schwach bis mittelstark wirksames Neuroleptikum aus der Reihe der Butyrophenone. Es ruft eine Blockade der Dopaminrezeptoren hervor und verringern dadurch die Wirkung des Dopamins als Überträgersubstanz. Melperon wird nach oraler Gabe rasch und vollständig resorbiert. Die maximale Plasmakonzentrationen wird bei oraler Verabreichung nach 1 bis 1,5 Stunden gemessen. Resorption und Serumkonzentration werden durch Nahrungsaufnahme nicht beeinträchtigt. Melperon wird rasch und nahezu vollständig in der Leber metabolisiert.

 Furosemid 40 mg

Furosemid ist ein stark wirksames Diuretika und fördert die Harnausscheidung der Niere über die Steigerung der Natriumausscheidung.

Indikationen bei Ödeme infolge Erkrankungen des Herzens, der Leber, Niere, bei Verbrennungen und arterieller Hypertonie. Hoch dosiert nur bei Dialysebedürftigkeit.

Art- und Dauer der Anwendung Es sollte stets die niedrigste Dosis gereicht werden, die den Behandlungserfolg erzielt. Die Tabletten sind nüchtern und unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit einzunehmen. Die Dauer der Anwendung richtet sich nach Art und Schwere der Erkrankung.

Kontraindikationen:

Furosemid darf nicht verabreicht werden wenn:

  1. Eine Überempfindlichkeit gegenüber Furosemid, Sulfonamide bestehen
  2. bei Nierenversagen mit Anurie
  3. Coma und Präcoma hepaticum
  4. schwerer Hypokaliämie und Hyponatriämie,
  5. Hypovolämie oder Dehydration

Als Warnhinweise sind in der Roten Liste vermerkt: Sorgfältige Überwachung bei Hypotonie, latenten Diabetes mellitus, Gicht, Harnflussbehinderung, Hypoproteinämie, Leberzirrhose und gleichzeitiger Nierenfunktionseinschränkung, bei zerebrovaskulären Durchblutungsstörungen oder koronarer Herzerkrankungen. Bei einer Langzeittherapie sollten die Serum Elektrolyte regelmäßig kontrolliert werden.

Symptome der Überdosierung

Das klinische Bild der Überdosierung ist abhängig vom Ausmaß des Wassers- und Elektrolytenverlustes. Einer Überdosierung kann zu Hypotonie, orthostatische Regulationsstörungen (Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypochlorämie) oder Alkalose (Störung des Säure-Basen-Haushaltes) führen und auch zu Hypovolämie führen.

 Pharmakologische Eigenschaften von Furosemid

Furosemid ist ein starkes, kurz und schnell wirkendes Schleifendiuretikum. Es hemmt

im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife über eine Blockierung der Na-Ionen-Carrier die Rückresorption dieser Ionen. Nach oraler Applikation wird Furosemid zu 60 – 70 % aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert.

 Nebenwirkungen

Bei oben aufgeführten Medikamenten werden nur die Nebenwirkungen aufgezeigt, die sturzrelevant sind.

Risperidon -Teva– Die am häufigsten (> 10%) berichteten Nebenwirkungen sind

  • Parkinsonismus,

  • Kopfschmerzen und Schlaflosigkeit.

  • Tachycardie, Schwindel

  • Akathisie (Sitzunruhe),

  • Dystonie (Störung des Tonus in der Muskulatur),

  • Somnolenz,

  • Sedierung,

  • Lethargie,

  • Verschwommenes Sehen,

  • orthostatische Hypotension,

  • Fatigue (Erschöpfungssyndrom)

  • Angst, Agitation.

Alle aufgezeigten Nebenwirkungen können gleichzeitig als Sturzrisikofaktoren betrachtet. werden

Melperon Lindopharm Liquidum.Therapeutische Dosen haben in der Regel keinen oder nur geringen Einfluß auf die Inneren Organe (Atmung, Kreislauf, Verdauung, Harnausscheidung und Leberfunktion). Zu Beginn der Behandlung bzw. bei höherer Dosierung können Hypotonie bzw. orthostatische Dysregulationen und eine Beschleunigung der Herzfrequenz auftreten.

 Furosemid 40 mg: Bei extremer Diurese können Kreislaufbeschwerden, insbesondere bei älteren Patienten, die sich in Kopfschmerz, Schwindel und Sehstörungen, Hypotonie und orthostatischen Regulationsstörungen äußern. Es kann auch zu Dehydration und als Folge der Hypovolämie zum Kreislaufkollaps kommen.

Krankenbeobachtung der Pflegekräfte

Pflegefachkräfte sind in stationären Pflegeeinrichtungen zur Überwachung von Arzneimittelwirkungen und Nebenwirkungen verpflichtet. Im Folgenden werden die Krankenbeobachtungen, die in Zusammenhang mit der Einnahme der oben genannten Medikamenten stehen, aufgeführt:

  • 12.1.2009 beobachtet das Pflegepersonal nach der Einnahme von Risperidon Ödembildungen an den Unterschenkeln und erhebliche Gangunsicherheiten und Bewegungsunruhe und Schwindel.

  • 12.1.2009 wird Risperidon wegen Gangunsicherheiten abgesetzt und dafür Melperon angesetzt.

  • Ab 13.2.2009 wurde Risperdon 0,5 mg wieder zusätzlich angesetzt und gleichzeitig Melperon eingenommen.

  • Im Zeitraum 12.1.-7.3.2009 klagte die Bewohnerin über Schwindel, sie wurde apathisch und zunehmend aggressiver.

  • Deshalb wurde am 4.3.-6.3.2009 die Neuroleptika in der Dosis um das Doppelte erhöht.

Danach erfolgte am 7.3.2009 gegen 10:00 Uhr ein Sturz aus dem Rollstuhl. Die Bewohnerin konnte ihre Rumpfstabilität nicht mehr halten. Eine nachvollziehbare Therapiebeobachtung in der Zeit vom 4.3-7.3.2009 erfolgte nicht. Anhand der Berichterstattung sehe ich, dass die Pflegekräfte sich über Wirkung und Nebenwirkung der Neuroleptika, nicht bewusst waren. Symptome der Überdosierung zeigten sich bei Frau N durch Benommenheit und sowie in Form der Rumpfinstabilität (vermindertem Spannungszustand der Muskeln,). Da zum Zeitpunkt des Sturzes keine Vitalparameter Kontrolle stattfand, bleibt offen, wie die Herz-Kreislaufsituation war.

Ergebnisse

Der Sturz ereignete sich am 7.3.2009 nach Einnahme von Risperidon-Leva und Melperon mit einer Erhöhung der Dosierung an Tagen zuvor. Von Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, Benommenheit, Schwindel und Gangunsicherheiten wurden schon seit 12.1.2009 berichtet. Die Bewohnerin konnte nach Einnahme der Neuroleptika nicht mehr laufen. Vorher war sie mit Rollator selbständig im Heim unterwegs. So wird im Pflegebericht notiert, dass die Patientin nach Einnahme von Melperon in Folge der erheblichen Gangstörungen mit zwei Pflegekräfte ins Bett gebracht werden musste. Wegen zunehmender Aggressivität im Alltag (Frau N schrie und schlug Pflegekräfte) wurde am 4.3.2009 die erste und am 6.3. die zweite Medikamentenveränderung vorgenommen.

Diese Dosis Erhöhung löste bei der Bewohnerin Schwindel und Muskelschwäche am Rumpf aus, sodaß sie sich nicht mehr im Rollstuhl halten konnte und aus dem Rollstuhl stürzte. Die Pflegefachkräfte hätten Nebenwirkungen von Neuroleptika wissen müssen und dass sowohl Risperidon und Melperon schon sehr schnell etwa nach 1-2 Stunden wirken.

Es handelt sich deshalb aus meiner Sicht um einen Arzneimittelassoziierten Sturz.

 Die Ursachen lagen:

  • Im Fehlverhalten der Pflegekräfte (Keine Therapiebeobachtung).

  • In der mangelnde Qualifikationen (keine Kenntnisse über Neuroleptika).

  • In der mangelnde Kommunikation zwischen Apotheker, Arzt und Pflegefachkräften.

  • In der fehlende und mangelhafte Dokumentation.

Diskussion

Nach dem Expertenstandard Sturzprophylaxe hätten die Pflegefachkräfte die Einnahme von Risperidon und Melperon mit deren Nebenwirkungen (wie Blutdruckschwankungen, Sedierung ect.) als Sturzrisikofaktoren erkennen müssen. Außerdem obliegt ihnen die Sorgfaltspflicht unerwünschte Arzneimittel Wirkungen zu erkennen und sie an den Arzt weiter zugeben.

Eine Benachrichtigung an den Arzt läßt sich aus der Pflegedokumentation nicht ableiten. Auch lesen sich im Medikationsblatt keine Informationen darüber, welche Nebenwirkungen/ Wechselwirkungen bei der Gabe von Neuroleptika grundsätzlich auftreten können. Auch ist nicht erkennbar aus der Dokumentation der Pflegekräfte, ob nichtpharmakologische Massnahmen ergriffen wurden, um z.B. in Erfahrung zu bringen, warum Frau N ihre Impulskontrolle verlor. Hatte sie Angst, Wahnvorstellungen, Depressionen? Gefährdete sie sich und andere? Dies alles blieb leider offen.

Auch ist nicht aus Aktenlage zu ermitteln, ob Maßnahmen wie z.B. sensorische Stimulierung durch Aromatherapie, „snoozle room“, Nachtcafe, Validation, Musiktherapie und dergl. bei Frau N erfolgten, um ihre Aggressionen zu lösen. Oder ob trotz aller pflegerischer Massnahmen, die Aggressionen von Frau N weiter bestanden und sie sich selbst und andere gefährdete und deshalb beide Neuroleptika um das Doppelte erhöht werden mussten. Die Pflegekräfte waren dazu verpflichtet die Wirksamkeit der Arzneimittelgabe zu überwachen.

In den Pflegeberichten wird darüber informiert, dass Frau N nach der Einnahme der Medikation seit 12.1. – 7.3.2009 schläfrig und benommen und schwindelig war. Es erfolgten nach Dokumentation keine Überwachung der Vitalparameter (Puls, Blutdruck), um Symptome der Überdosierung auszuschließen. Symptome der Überdosierung zeigten sich bei Frau N durch Benommenheit , Schwindel, Gangunsicherheit und Rumpfinstabilität.

Gut wäre meines Erachtens auch ein Blick auf die Assessments: Ernährung/ Flüssigkeit/ Harninkontinenz/ und natürlich Sturz!!

Zusammenfassung

Aus der Pflegedokumentation ist nicht konkret abzuleiten was geschehen ist, wie kam es zu den Aggressionen der Frau N, die eine Dosiserhöhung der Neuroleptika rechtfertigte. Es fehlte an direkter Beobachtung des Verhaltens von Frau N und sorgfältiger Dokumentation darüber. Die Indikation zur Medikamentenerhöhung ist nicht nachvollziehbar. Der Einsatz von nichtpharmakologischen Maßnahmen ist aus Aktenlage nicht zu eruieren.

Trotz des Schwindels und der Benommenheit wurde Frau N im Rollstuhl mobilisiert, aus dem sie dann auch stürzte und sich Verletzungen zuzog. Nach dem Sturz wurden die von Frau N wahrgenommene Symptomatik, wie Benommenheit nicht an den Arzt weiter geleitet. Es erfolgte keine Vitalzeichenkontrolle. Insgesamt fehlte ein Standard „Risikomanagement in der Medikamentenversorgung“, indem nötige Sicherheitsbarrieren integriert sind.

Ich meine: Ein gut organisierter Medikationsprozeß, d.h. eine professionelle Zusammenarbeit von Pflegefachkraft, Arzt und Apotheker hätte den Sturz und die mit einhergehenden Schmerzen vermeiden können.

Hätte es nach Anordnung der Medikamente vom Arzt ein Risikoprotokoll gegeben, indem die Nebenwirkungen der Neuroleptika genannt worden wären und worauf zu achten sei, hätten die Pflegekräfte eine fachgerechte Therapiebeobachtung nach Anweisung des Arztes durchgeführt und den Arzt rechtzeitig über die Nebenwirkungen von Frau N informiert.

Der Arzt hätte Anordnungen getroffen, zur Vitalparameter Kontrolle, zur Sturzprophylaxe, Beaufsichtigung von Frau N in Rollstuhl oder ggf. Änderung der Medikation. Dies hätte bewirkt, dass es zu keinen arzneimittelassoziierten Sturz gekommen wäre.

Außerdem ist zu berücksichten wäre, dass trotz der dünnen Personaldecke, eben auch die „ungelernten“ dahingehend angeleitet werden müssen. Die Heime sollten die Zusammenarbeit mit den Apothekern suchen, um die Medikation gegenzuchecken, und ggf, geeignetere Therapieempfehlungen auszusprechen.

Maria Penzlien

Hamburg, den 07.09.2014

 Quellenangabe:

  • Aus Unterlagen der Weiterbildung zur Medikationsfachkraft von 31.3. -24.6.2014 in der Alterinen Akademie Hamburg (Dozent Herr Franke)

  • Rote Liste, http://www.rote-liste.de/ 2014

  • Sturzprophylaxe in der Pflege 1. Aktualisierung 2013 (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.)

1 Die Fachinformationen sind Auszüge aus der Roten Liste http://www.rote-liste.de/

2 Monoaminerg nennt man Nervenzellen, die Monoamine als Neurotransmitter freisetzen. Zu den Monoaminen zählen u.a. Serotonin, Noradrenalin und Dopamin. http://flexikon.doccheck.com/de/Monoaminerg

3 Serotonin, auch 5-Hydroxytryptamin (5-HT) oder Enteramin, ist ein Gewebshormon und Neurotransmitter. Es kommt unter anderem im Zentralnervensystem, Darmnervensystem, Herz-Kreislauf-System und im Blut vor. Der Name dieses biogenen Amins leitet sich von seiner Wirkung auf den Blutdruck ab: Serotonin ist eine Komponente des Serums, die den Tonus (Spannung) der Blutgefäße reguliert. Es wirkt außerdem auf die Magen-Darm-Tätigkeit und die Signalübertragung im Zentralnervensystem. http://de.wikipedia.org/wiki/Serotonin

4 Der Dopamin-Rezeptor ist die Empfangseinheit für Signale durch den Neurotransmitter Dopamin. Der Rezeptor sitzt auf der Zelloberfläche unter anderem von speziellen Neuronen und von speziellen glatten Muskelzellen von Nierengefäßen. Man kennt heute fünf unterschiedliche Formen des Dopamin-Rezeptors. Dabei stellen D1- und D2-Rezeptoren mengenmäßig die häufigsten Unterformen dar. Diese unterscheiden sich durch den unterschiedlichen Signalweg (sogenannten second messenger) vom Rezeptor in die Zelle und durch unterschiedliche pharmakologische Beeinflussbarkeit. Die Beeinflussung von Dopamin-Rezeptoren durch sogenannte Agonisten bzw. Antagonisten spielt eine wichtige Rolle in der Behandlung des Morbus Parkinson, dem Erbrechen und bei der Behandlung mit Neuroleptika. http://de.wikipedia.org/wiki/Dopamin-Rezeptor

5 Als Plasmakonzentration bezeichnet man die Konzentration eines körpereigenen oder körperfremden Stoffes im Blutplasma. Die Plasmakonzentration wird meist in g/dl, g/l oder g/100ml http://flexikon.doccheck.com/de/Plasmakonzentration

6 Die Fachinformationen sind Auszüge aus der Roten Liste http://www.rote-liste.de/

7 Niederpotente Neuroleptika wirken schwach antipsychotisch, dafür aber umso stärker sedierend und psychomotorisch dämpfend. Sie eignen sich aber gut dafür, (psychomotorisch) agitierte Patienten zu sedieren.Sie werden auch gegen Schlafstörungen und Ängste eingesetzt. Niederpotente Medikamente lösen seltener extrapyramidalmotorische Störungen aus, als hochpotente. Beachtet werden sollte aber ihre gleichzeitig vorhandene anticholinerge Aktivität. http://flexikon.doccheck.com/de/Neuroleptische_Potenz

8 Die therapeutische Breite gibt Auskunft über die Anwendungssicherheit eines Medikaments. Sie gibt das Verhältnis von wirksamer Dosierung (ED50) zu tödlicher Dosierung (LD50) an. http://flexikon.doccheck.com/de/Therapeutische_Breite

9 Fachinformationen sind der Roten Liste entnommen http://www.rote-liste.de/